Il trattamento riabilitativo del bambino autistico

Dott. GIUSEPPE LUCCHESE

L'intervento di oggi nasce dall'esigenza di rendere attivamente presenti gli insegnanti e quindi il mondo della scuola all'interno delle équipe  multidisciplinare che prende in carico i soggetti autistici. Penso che conoscere quelle che sono le tecniche che attualmente si utilizzano nel mondo della riabilitazione per tali soggetti sia utile agli insegnanti per interloquire con i professionisti che lavorano sul bambino/a anche con i genitori in quanto spesso diventano il tramite per le informazioni dal mondo della riabilitazione e la scuola, anche perché spesso i genitori sono molto più informati di noi in merito alle tecniche, e non possiamo appunto essere impreparati ad eventuali domande in merito che ci vengono poste. In merito al trattamento attualmente ci sono molte informazioni spesso male organizzate tra di loro, spesso anche contrastanti creando credenze false speranze. Per questo penso sia utile prendere in considerazione le linee guida sull'autismo queste linee guida servono come una guida creata da specialisti del settore che permette di capire,sulla base di esperimenti e studi oggettivi quella che è l'evoluzione del trattamento, quali tecniche adottare, considerate quindi le linee guida per l'autismo definiamo il trattamento così: la finalità al lungo termine del progetto terapeutico è di favorire l'adattamento del soggetto al suo ambiente il migliore possibile in rapporto alle specifiche caratteristiche del suo essere autistico ciò al fine di garantire una soddisfacente qualità di vita al soggetto e all'intero sistema famiglia in questa prospettiva l'intero arco dell'età evolutiva periodo durante il quale vengono messi in atto una serie di interventi finalizzati a:

Correggere comportamenti disadattivi;
Invogliare la spinta maturativa per facilitare l'emergenza di competenze sociali, comunicativo/linguistiche, cognitiva che possano favorire il futuro adattamento del soggetto all'ambiente in cui vive;
Favorire lo sviluppo di un soddisfacente adattamento emozionale, controllo degli impulsi, modulazione degli stati emotivi immagine di sé;
Il raggiungimento di tale finalità prevede la definizione di una serie di obiettivi intermedi che si articolano lungo una sorta di percorso evolutivo: il percorso terapeutico che dovrà comunque essere aggiornato periodicamente in base ai cambiamentie alla crescita del soggetto stesso
La complessità del quadro clinico comporta la necessità di individuare più obiettivi intermedi ciascuno dei quali può prevedere più interventi per la sua realizzazione
Considerato tutto ciò deriva che:
non esiste un intervento che va bene per tutti i bambini autistici non esiste un intervento che va bene per tutte le età 
non esiste un intervento che può rispondere a tutte le molteplici di specifici direttamente e indirettamente legate all'autismo

Come già sappiamo la diagnosi si basa su una serie di manifestazioni osservabili le quali rappresentano l'espressione di una compromissione funzionale di tre aree interazione sociale la comunicazione gli interessi e le attività ne deriva quindi che il progetto terapeutico deve prevedere l'attivazione di una serie di interventi finalizzati a migliorare l'interazione sociale arricchire la comunicazione favorire un ampliamento degli interessi ed una maggiore flessibilità degli schemi di azione
Le strategie comunemente suggerite e adottate possono essere fatte rientrare in due grandi categorie:
 gli approcci comportamentali
 gli approcci evolutivi
Tra gli approcci comportamentali la tecnica più conosciuta è sicuramente ABA, analisi del comportamento applicata, questa tecnica deriva dall'analisi del comportamento E dai principi che ne derivano per capire le relazioni che intercorrono fra determinati comportamenti e le condizioni esterne in questa prospettiva l'analista comportamentale utilizza i dati ricavati per formulare teorie relative al perché un determinato comportamento si verifica in un particolare contesto è conseguentemente mette in atto una serie di interventi finalizzati a modificare il comportamento eo il contesto.
Le informazioni ricavate dall'analisi del comportamento vengono utilizzate in maniera propositiva e sistematica per modificare il comportamento l'ABA prende in considerazione i seguenti quattro elementi:
gli antecedenti ciò che precede il comportamento in esame;
il comportamento esame quello che deve essere appunto osservato eventualmente modificato le conseguenze ciò che deriva dal comportamento;
 il contesto definito in tutto ciò che è il luogo le persone materiali le attività che vengono presentate nel momento in cui si verifica il comportamento
Il programma di intervento per la modifica del comportamento viene utilizzato quindi sui dati che emergono dall'analisi utilizzando le tecniche abituali delle terapie comportamentali quali il prompting la sollecitazione, la riduzione dell'associazione il fading, il modellamento modeling, e l'adattamento shaping e il rinforzo.
Rinforzi 
una conseguenza rinforzante è un evento di stimolo che aumenta la probabilità che la risposta si verificherà nuovamente in condizioni analoghe l'uso sistematico e strategico del rinforzo è forse lo strumento più potente a disposizione degli analisti del comportamento
Per essere efficace il rinforzo deve essere conseguente a quanto succede questo significa che si deve richiedere al bambino di impegnarsi in un comportamento desiderato per ricevere una conseguenza potenzialmente rinforzante, per essere efficace un rinforzo deve essere somministrato durante o immediatamente dopo il comportamento bersaglio più lungo intervallo di tempo tra il comportamento e la somministrazione del rinforzo meno facilmente
I rinforzi dovrebbero essere selezionati è personalizzati per ogni bambino a seconda delle sue preferenze è differenziati in modo da motivare il bambino a dare le risposte migliori
Prompting.
Un aiuto è uno stimolo supplementare usato per guidare la risposta si usa un aiuto per sopportare le prestazioni è per aumentare la probabilità che si verifichi un certo comportamento le modalità di aiuto comprendono in ordine decrescente di intrusivita,
 l'aiuto fisico accompagnare la mano 
l'aiuto gestuale additare la risposta corretta 
un modello del compito completato 
l'aiuto verbale suggerimenti verbali per eseguire il compito
La dimostrazione dell'esecuzione del compito 
l'aiuto visuale immagini che spiegano come eseguire il compito 
l'aiuto scritto istruzioni scritte che spiegano come eseguire il compito 
lo stimolo intriseco l'esecuzione del compito e fortemente motivante per il bambino 
l'aiuto permette al bambino di ottenere più rinforzi diminuendo la frustrazione è aumentando la motivazione.

Fading
Considerato che l'aiuto presenta lo svantaggio di indurre dipendenza la tua nazione prevede una graduale diminuzione dell'aiuto dal più intrusivo al meno intrusivo appena possibile. L'attenuazione di una consegna o di un aiuto innaturale permette al bambino di rispondere a stimoli più naturali.
Shaping
Il modellamento comporta il rinforzo di approssimazioni successive ad un obiettivo comportamentale desiderato finché l'obiettivo è raggiunto.
Per applicare il modellamento si sceglie un comportamento realisticamente alla portata del bambino che si avvicini in qualche modo al comportamento bersaglio, il criterio di rinforzo viene cambiato leggermente per ottenere un altro comportamento che rappresenti un'approssimazione più vicina al comportamento bersaglio. Si continua per tappe successive fino a raggiungere il comportamento bersaglio.

Chaining, concatenamento 
Il concatenamento in avanti comporta la frammentazione di un compito complesso in una sequenza di tappe e l'insegnamento della prima tappa per prima poi della seconda e così via. il concatenamento a ritroso comporta la frammentazione di un compito complesso in una sequenza di tappe e l'insegnamento dell'ultima tappa per prima seguita dalla penultima e così via.
Task analysis
Analisi del compito facilita e motiva l'apprendimento rendendolo più prevedibile è logico, vi sarà una descrizione del compito nelle sue parti e successivamente un'analisi abilità, entrambe le tappe aiutano il bambino nell'affrontare il compito che verrà a breve proposto.

D.D.T. discrete trial training
L'insegnamento in sessioni separate è un tipo di intervento sempre comportamentale nel quale vengono insegnate delle competenze attraverso una procedura che comprende tre componenti, a differenza delle ABA  abbiamo un obiettivo legato alla conoscere acquisire un'abilità piuttosto che gestire un comportamento che deve essere aumentato o diminuito. Le componenti saranno: al posto della antecedente vi sarà la domanda o l'attività richiesta dall'insegnante, vi sarà una risposta e non più il comportamento target da modificare come seconda componente infine se la risposta sarà corretta avremo un rinforzo che quindi come detto precedentemente aumenterà quella risposta. Per utilizzare questa tecnica è necessario:
 creare un ambiente propizio all'apprendimento eliminando ogni materiale che può distrarre lo studente 
è necessario identificare i rinforzi e usarli in modo efficace attirare l'attenzione del bambino prima di dare una consegna 
dare consegne brevi e chiare 
dare le consegne uno alla volta senza ripetere 
rinforzare sempre la collaborativa vita del bambino alle consegne 
non creare dipendenza dall'aiuto 
non rinforzate la mancanza di collaborazione del bambino 
usate un approccio di équipe  e valutate continuamente l'efficacia dell'insegnamento.

Dalla nascita dell'applicazione delle teorie comportamentali con Lovaas c'è stato un passaggio alle teorie comportamentali definite naturalistiche in quanto cercano di portare i principi comportamentali dalle strutture ambulatoriali asettiche, in quanto è stato riconosciuto che un programma eccessivamente strutturato comporta notevoli problemi di generalizzazione delle competenze apprese al di fuori Dell setting di apprendimento.Vi è quindi la tendenza ad usare i principi del comportamento all'interno degli ambienti naturali che accolgono appunto il bambino

GLI APPROCCI EVOLUTIVI.
Gli approcci evolutivi o interattivi si muovono in una cornice concettuale completamente differente rispetto ai precedenti nella filosofia di questo tipo di programmi è implicita l'importanza della dimensione emozionale è relazionale in cui si realizza l'agire del bambino normalmente le diverse aree dell'emotività delle funzioni cognitive, delle competenze comunicative è così via evolvono e si influenzano reciprocamente definendo un sistema dinamico che non può essere considerato la semplice somma delle componenti che partecipano alla sua realizzazione.
Considerata l'indiscibilità fra cognitivo emozionale comunicativo relazionale il ruolo degli operatori preposti alla realizzazione del progetto diventa critico non solo per gli esercizi che possono somministrare ma per il loro modo di porsi e di relazionarsi.
In tali approcci quindi l'operatore sarà parte integrante della terapia non solo per le proprie nozioni per le proprie conoscenze ma interverrà col suo stato emotivo all'interno di una relazione con un altro.
Tra questi interventi abbiamo principalmente:
Floortime dir
Psicomotricità
Ted
Denver model
Terapia multisistemica in acqua

PSICOMOTRICITÀ
La terapia della psicomotricità Viene tanto utilizzata in Italia nei soggetti autistici in particolare essa rappresenta una proposta terapeutica che si propone i seguenti obiettivi:
favorire la comparsa di segnalatori sociale contatto oculare sguardo preferenziale sorriso 
aumentare i tempi di attenzione 
facilitare un uso più appropriato degli oggetti
stimolare la comunicazione 
arricchire il vocabolario 
scoraggiare determinati comportamenti quali iperattività stereotipie motorie condotte autolesive 

la terapia della psicomotricità inoltre si configura come una prassi terapeutica che privilegia una modalità di approccio in grado di facilitare nel bambino:
La percezione è la conoscenza ti sa come persona 
la percezione è la conoscenza dell'altro 
la percezione è la conoscenza delle emozioni che sottendono i vari comportamenti 
la percezione è la conoscenza delle leggi emozionali e sociali che regolano i rapporti interpersonali. 

DENVER MODEL

 

Il Denver Model è un modello di presa in carico per bambini con disturbi dello spettro autistico in età prescolare
Le convinzioni che stanno alla base del Denver Model sono:- le famiglie devono essere a capo del trattamento dei loro bambini, dal momento che ogni bambino con autismo e la sua famiglia sono unici, gli obiettivi, gli interventi e gli approcci devono essere individualizzati;
- il gioco è uno dei mezzi più potenti di apprendimento cognitivo e sociale a disposizione del bambino;
- interventi efficaci per bambini con autismo richiedono che molte delle ore di veglia vengano impiegate in attività orientate alla socializzazione. E’ necessario fornire più di 20 ore a settimana di interventi strutturati per ottenere dei progressi ottimali.
 
Su cosa si basa
Si tratta di un modello basato sull’"approccio evolutivo" in cui l’intervento è centrato sul bambino per favorire la sua iniziativa, la sua motivazione e la sua partecipazione. La conoscenza di base o concettualizzazione dell’autismo, nucleo del Denver Model, deriva da un modello evolutivo dell’autismo proposto da Rogers e Pennington (1991) ed elaborato successivamente da Rogers, Benedetto, McEvoy e Pennington (1996) e Rogers (1999), che considera un ipotetico deficit nell’abilità imitativa dovuto ad un sottostante disturbo prassico o della capacità di programmare le sequenze di movimento che impedirebbe il precoce stabilirsi della sincronia e della coordinazione a livello del corpo così da dare inizio alle difficoltà progressive nell’area dell’intersoggettività.  
Da questa concettualizzazione di autismo precoce derivano i cardini del trattamento:
a)  inserimento del bambino in relazioni sociali coordinate e interattive per la maggior parte delle ore di veglia, in modo da poter stabilire sia l’imitazione che una comunicazione simbolica e interpersonale (non verbale, affettiva, pragmatica), e così che può avvenire la trasmissione di conoscenze ed esperienze sociali.
b)  insegnamento intensivo per "colmare" i deficit di apprendimento che derivano dalla passata incapacità di accedere al mondo della socializzazione, dovuta agli effetti dell’autismo.
I mezzi principali per raggiungere questi due obiettivi terapeutici comprendono l’insegnamento dell’imitazione, lo sviluppo della consapevolezza delle interazioni sociali e della reciprocità, l’insegnamento del potere della comunicazione, l’insegnamento di un sistema di comunicazione simbolica; il cercare di rendere il mondo delle interazioni sociali comprensibile come quello degli oggetti per portare il bambino nel ricco ambiente degli scambi sociali.
L’intervento deve avvenire in ambienti strutturati che forniscano una sorta di regolazione esterna; vengono utilizzate strategie di educazione strutturata di tipo cognitivo-comportamentale.
 
Come viene applicato
Nel modello "community based" promosso dalla fine degli anni Novanta (precedentemente si trattava di un modello "center based", cioè i bambini frequentavano il Centro), i setting di trattamento sono tre: 1) la scuola dell’infanzia con il gruppo dei pari; 2) l’intervento individuale; 3) le routine naturali in famiglia.
 
Chi lo pratica, in quali contesti
Il team di trattamento è costituito da un terapista referente che coordina il team con la famiglia e lo staff della scuola, ognuno dei quali lavora con obiettivi condivisi nei setting specifici (famiglia, scuola, Centro).

La TED
 ideato e progressivamente rielaborato dal gruppo di TOURS consiste in un programma di stimolazione precoce individualizzato focalizzato su alcune funzioni quali attenzione percezione motricità imitazione comunicazione regolazione e basato sui principi di tranquillità la seduta avviene in una stanza con pochi arredi priva di stimoli visivi per favorire l'attenzione del bambino e la decodifica dei messaggi, disponibilità dell'operatore è reCIPROCITA viene stimolata la comunicazione attraverso giochi e attività che comportino scambio di oggetti gesti e vocalizzi ho parole tra terapisti e bambini prevede inoltre un ambiente stabile prevedibile e rassicurante con precise sequenze temporali delle attività.

TMA

La terapia multisistemica  in acqua  (TMA) è un approccio terapeutico che si avvale di tecniche cognitive, comportamentali, relazionali e senso- motorie.
La TMA viene definita terapia, in quanto si attua attraverso la “pianificazione” di un intervento individualizzato e interpersonale.
E' multisistemica perché valuta ed interviene sui diversi sistemi funzionali del bambino, ossia sul sistema relazionale, cognitivo, comportamentale, emotivo, senso- motorio e motivazionale.
In acqua in quanto viene utilizzata come “attivatore relazionale ed emozionale” che spinge il bambino a cercare il primo contatto con il terapeuta. Il bambino, in acqua, istintivamente si aggrappa al terapeuta il quale deve saper trasformare in senso positivo questo “aggrappamento istintivo”, riempiendolo di contenuti e significati relazionali.
. Viene svolta all'interno di una piscina pubblica perche permette di abilitare o riabilitare il soggetto in un contesto naturale e perché offre opportunità di socializzazione ed interscambio anche con il gruppo dei pari.
L'ambiente naturale offre quindi risorse motivazionali, sociali, relazionali fortemente stimolanti.
La piscina inoltre, è lo spazio ludico per eccellenza: in acqua è più semplice promuovere il gioco attraverso scambi interpersonali corporei e relazionali. In acqua è più facile mantenere e promuovere un’ interazione corporea ed emotiva: la capacità di rapportarsi nel modo “adeguato” con il terapeuta, anche col contatto fisico, aumenta la potenzialità e il desiderio del bambino autistico di attuare scambi affettivi non aggressivi, gestendo meglio, con un aumentata capacità propriocettiva, anche le manifestazioni di affetto.
Gli obiettivi terapeutici della TMA consistono nel migliorare gli aspetti compromessi e caratterizzanti il disturbo generalizzato dello sviluppo (compromissione qualitativa nelle abilità sociali - disturbi di comunicazione e di linguaggio - Interessi limitati e attività stereotipate)
Le tecniche natatorie e le capacità acquisite durante l’intervento, vengono utilizzate come veicolo per raggiungere obiettivi terapeutici ed attuare successivamente, anche il fondamentale processo di socializzazione ed integrazione con il gruppo dei pari.
La terapia si fonda su tre teorie di base che sono quella dell' attaccamento di Bowlby, quella dell' holding di Winnicott e della sintonizzazione di Stern. In particolar modo essendo una tecnica prettamente ad impronta emotivo-relazionale non può che non tenere in conto delle emozioni che si vivono all'interno del setting e di rispondere in maniera adeguata e contingente.
La paura o il piacere di stare in acqua che il bambino sperimenta, vengono usati come attivatori emozionali e relazionali, capaci di avviare ad una primordiale richiesta di sostegno e poi di accudimento.
Lo strumento che viene utilizzato per promuovere la relazione e migliorare la gestione delle emozioni è il gioco.
Attraverso il gioco i bambini imparano tutte quelle competenze che risultano deficitarie nei disturbi pervasivi dello sviluppo come per es. lo scambio interattivo, il gioco sociale, l'imitazione gestuale ed espressiva, la reciprocità ,la turnazione, i tempi di attesa, ecc...

FLOORTIME 
il floortime time e un trattamenti basato sul metodo DIR developmental, individual difference che implica un lavoro evolutivo ed e interattivo col bambino.

La prima finalità secondo greenspan e wieder, è rivolto verso lo sviluppo della relazione sociale,considerato il motore senza la quale il cervello e le facoltà mentali non si sviluppano. Di conseguenza, la relazione sociale integrativa rappresenta la base dell'intervento.
Sviluppare competenze emotivo relazionali funzionali, seguendo le normali tappe evolutive è la seconda finalità del floortime. Vengono comunque applicati i principi comportamentali per eliminare i comportamenti problemi, come prerequisito per apprendere comportamenti funzionali.
Il trattamento prevede sessioni di 20/30 minuti in cui l'adulto che segue il bambino nelle attività da lui prescelte, mantenendo l'attenzione,incoraggiando a portare a termine piccole consegne.

Il programma TEACCH
Il programma TEACCH per il trattamento è l'educazione di bambini con autismo è altra disabilità della comunicazione è il più vasto ed influente programma dedicato al trattamento dell'autismo da parte di un'agenzia statale. La caratteristica saliente che distingue questo programma dalla maggior parte degli altri trattamenti è la sua natura onnicomprensiva multi disciplinare basata sull'interazione fra servizi e fra operatori e famiglie nella comunità. La questo approccio postula che l'autismo sia un disturbo irreversibile di origine organica, di conseguenza la finalità dell'intervento terapeutico ed educativo non si prefigge il raggiungimento della normalità, quanto piuttosto il raggiungimento dell'indipendenza e dell'inclusione sociale nella vita adulta, attraverso un insegnamento strutturato e il potenziamento dei punti forti individuali. L'intervento si basa su una serie di strategie di intervento che comprendono l'insegnamento in sezioni separate tipico del dtt
strategie comportamentali naturalistiche 
strategie di comunicazione aumentativa  come l'uso comunicativo delle immagini.
Sottolinea l'individualizzazione del programma di intervento sulla base di :
valutazioni funzionali permanenti 
coinvolgimento dei familiari nel programma 
l'uso di molteplici strategie per rispondere al bisogno educativo  individuale. I principi chiave dell'intervento sono :
l'utilizzo dei punti di forza individuali per costruire il programma di intervento 
la valutazione permanente delle capacità del bambino per potenziarne i successi 
l'adattamento strutturale individualizzato dell'ambiente e dell'insegnamento per aiutare il bambino a comprenderne il senso, e la visualizzazione dei compiti e delle consegne per aumentare l'indipendenza
Il coinvolgimento dei genitori come collaboratori fondamentali nell équipe  multi disciplinare

Gli elementi da considerare nella scelta del tipo di trattamento sono 
esigenze caratteristiche e progressi in Itinere del singolo bambino 
disponibilità di operatori competenti ed esperti 
esigenze, abilità e preferenze della famiglia
valutazioni sistematiche per determinare l'efficacia del trattamento.
Fra i trattamenti considerati efficaci sono da privilegiare gli interventi che sono di aiuto quel particolare bambino, l'efficacia si misura solo attraverso la raccolta e l'analisi sistematica di dati oggettivi, pochi progressi a breve termine suggeriscono di cambiare tipo di intervento.

L'intervento deve essere precoce
 la precocità infatti permette una più adeguata sistematizzazione e riorganizzazione interna delle esperienze percettive che vengono facilitate in quanto si ha la possibilità di operare in un periodo in cui le strutture encefaliche non hanno assunto una definita specializzazione funzionale e le funzioni mentali sono in fase di attiva maturazione è differenziazione.

L'intervento deve essere intensivo
 il termine tecnico si riferisce alla necessità di attivare una nuova dimensione di vita del bambino per la famiglia per quel ché riguarda il bambino si tratta di organizzare una serie di situazioni strutturata nell'ambito delle quali egli possa confrontarsi con nuove esperienze nuove attività e nuovi modelli di relazione. Ciò soprattutto all'inizio richiede tempo, tempo per conoscere il bambino, tempo per formulare un progetto personalizzato, tempo per verificare le sue risposte ed adattare  il progetto

Logopedia

Il linguaggio
Il linguaggio orale è considerato un sistema di comunicazione che permette di produrre e comprendere pensieri e concetti, grazie ad un insieme di segni arbitrari e convenzional2i
Il sistema linguistico possiede una serie di regole interne (quali il tipo e il quantitativo di suoni, le regole fonologiche, morfosintattiche, semantiche e pragmatiche) riconosciute e rispettate da coloro che lo utilizzano. Nello stesso tempo beneficia di una notevole apertura e creatività — Nel linguaggio si riconoscono diverse componenti che interagiscono vicendevolmente e che occorre definire:
la fonetica e la fonologia sono rispettivamente i singoli suoni della lingua e la loro concatenazione. Una difficoltà a questo livello consiste nel non saper pronunciare correttamente un suono o nella sostituzione o nell’omissione di suoni, per esempio “popo” per “topo “;
il lessico indica l’insieme delle parole della lingua. Uno dei suoi possibili disturbi è l’anomia (“avere la parola sulla punta della lingua”);
la morfosintassi è l’insieme di regole che permette di organizzare le parole fra loro in una frase. Un problema a questo livello si manifesta attraverso lo stile telegrafico (“mangiare mela” invece di “io mangio la mela”);
la semantica, cioè la rappresentazione mentale che il soggetto costruisce attorno alla parola o all’enunciato indipendentemente dalla sua forma. E’ l’insieme dei significati attribuibili a una parola o a una frase (per esempio “é farina del mio sacco” ha significati diversi, è quindi polisemantica). Un errore semantico lo fa il bambino quando chiama “cane” tutti gli animali a quattro zampe;
la pragmatica, l’uso del linguaggio da parte di un locutore per realizzare determinati obiettivi sul contesto e sull’interlocutore. Un deficit pragmatico è l’inadeguatezza del contenuto verbale al contesto e all’interlocutore;
gli aspetti soprasegmentali quali l’intonazione, l’accento, il ritmo e la prosodia dell’eloquio.

C.A.A. Comunicazione Aumentativa Alternativa

CAA è il termine usato per descrivere le strategie che possono facilitare e migliorare la comunicazione di tutte le persone che hanno difficoltà, temporanee o permanenti, ad utilizzare i più comuni canali comunicativi, soprattutto il linguaggio orale e la scrittura.
L'uso di simboli, fotografie, gesti e ausili informatici serve a fare in modo che la persona sperimenti un modo di comunicare comprensibile a tutti, così da non essere sempre dipendente da familiari o caregivers, i quali spesso devono tradurre i suoi desideri o pensieri.

L'aggettivo "Aumentativa" sta ad indicare come le modalità di comunicazione utilizzate siano tese non a sostituire ma ad accrescere la comunicazione naturale.
Il termine "Alternativa" intende tutto ciò che è alternativo alla parola, cioè codici sostitutivi al sistema alfabetico quali: figure, disegni, fotografie, simboli, etc.
La C.A.A. non è una tecnica, ma un approccio da utilizzare in tutti i momenti e luoghi della vita della persona: la comunicazione infatti deve poter avvenire ogniqualvolta ne sorga la necessità.

Pecs
PECS è l’acronimo di “Picture Exchange Communication System” ovvero Sistema di Comunicazione mediante Scambio per Immagini. Tale sistema punta allo sviluppo della Comunicazione Funzionale e della Comunicazione come scambio sociale, attraverso un programma di apprendimento a piccoli passi che comprende 6 fasi. E’ facile da imparare ed il suo impiego, oltre che poco costoso, è utilizzabile in diversi contesti (casa, scuola, etc.). Basato sull’uso di ‘rinforzi’ ha come obiettivo quello di incoraggiare la spontaneità e l’iniziativa del bambino nella comunicazione.

La prima delle funzioni ad essere insegnata è la richiesta. Si insegna al bambino ad avvicinarsi ad un'altra persona e a dare la carta-simbolo (pittogramma) di un oggetto desiderato, in cambio dell’oggetto. Dal semplice scambio con l’altro, la comunicazione progredisce gradualmente fino alla capacità di discriminare tra le immagini all’apprendimento di nomi, verbi, aggettivi. Sempre con il supporto di pittogrammi, si passa poi alla capacità di strutturare semplici frasi. Le prime due fasi richiedono il lavoro di due adulti, mentre nelle successive è sufficiente il rapporto 1:1.
I prompts (gli aiuti, i suggerimenti) consigliati sono quelli visivi o fisici in quanto più facilmente estinguibili (fading out) rispetto a quelli verbali.

Durante gli scambi pittorici e verbali si cercherà di incoraggiare il più possibile ed in modo proattivo l’iniziativa del bambino. Allo scopo l’adulto dovrebbe tenere sempre a mente il motto: “parla di meno ed aspetta di più”.

L’ideale per iniziare a lavorare è un ambiente ‘protetto’ e strutturato, ma presto si deve estendere l’interazione in altri contesti per promuovere la generalizzazione. Il contesto strutturato iniziale prevede un tavolo con sedie ed un ambiente circostante intenzionalmente predisposto per favorire la comunicazione. Nessuna distrazione (giochi, suoni, etc.) presente, mentre i rinforzi (cibo, bevande, giocattoli, oggetti, anche i più strani), attentamente valutati in precedenza, dovranno essere ben visibili, ma non accessibili al bambino. Nelle fasi iniziali sono necessari almeno 20-30 scambi nell’arco della giornata, successivamente possono essere insegnate altre funzioni comunicative quali: accettare-rifiutare (“Si”, “No”; chiedere aiuto; chiedere una pausa; commentare, o significati quali: “aspetta”, etc. I bambini dotati di linguaggio verbale sviluppano anche la comunicazione verbale contemporaneamente a quella mediante scambio per immagini; tuttavia il sistema PECS si abbandona solo quando la produzione verbale e equivalente.